研究分享 | 新国大 “护理趋势” 2022年在线研讨会系列—护士主导的社区慢性病管理 .. ...

新加坡慢性病管理模式概况

人口老龄化和慢性疾病的高发是世界性的问题，新加坡的人口老龄化也正在飞速发展。目前新加坡的人口当中人口老龄化65岁以上的比例大概是20%左右。那么在未来的十年间，新加坡每4个人当中就会有1个人的年龄超过65岁。随着人口的老龄化，在新加坡慢性疾病也较为高发，慢性疾病也占到了总死亡人数的2/3，这也就意味着慢性疾病将继续成为国家的主要负担。

我们看到在慢性疾病当中，心血管疾病、癌症等等这些疾病在新加坡都属于高发病。中国也是如此。中国的老龄化也达到了15%及以上。2034年预计中国的人口老龄化将达到22.8%、在一份2020年中国心血管健康与疾病报告的摘要提到，在2018年，心血管的死亡占到了国内城乡居民死亡原因的首位。农村的心血管死亡比例高达46.6%，在城市则为43.81%。同样由于人口的老龄化，在中国慢性病也较为高发，60岁以上的老人常常患有多种慢性疾病，比如高血压、脑血管疾病、糖尿病。老年痴呆的数字也在迅速上涨。

人口老龄化和慢性疾病的高发对社会和健康需求都带来了更多要求。慢性疾病的高发需要更多的医院就诊和更长的住院时间，更重要的是需要更多的慢性和长期护理。数据表明，慢性疾病将会成为国家的主要负担，而种种因素的结合给健康系统带来了极大的挑战。因此，对于慢性疾病的管理是一个亟待解决的问题。

我们的健康系统是由以前的以医院紧急护理为中心的医疗系统逐渐转向到一个以患者为中心，以初级卫生保健和长期护理为中心的系统，所以我们的整个护理系统要随着这样一个转变来进行调整。

新加坡对于慢性病疾病的管理，是以病患为中心的医养护一体模式为主的管理模式。需要进行慢性疾病护理、健康检查的患者一般会去到综合诊所或者家庭诊所。如果慢性疾病恶化，需要较为复杂的医疗系统的支持，患者可以选择更高水平的医院就诊。出院之后的患者会有几个渠道：接近康复的患者选择回家休养、慢性疾病患者则可以去社区医院复查并进行护理、没有看护却需要小时护理的老年患者可以去养老院，而癌症晚期的患者则选择临终养老院进行安宁疗养。

而在家疗养的患者可能会经历病情反复的情况，需要专科护理的患者可以由全科医生转诊到专科门诊，若只需要一些医疗护理可以选择接受居家护理服务，而对于诸如老年痴呆的患者则更多的会寻求社区的日间护理中心。实际上在慢性病的治疗过程当中，医院只占其中很小的一部分，患者接受治疗最多的时间都是在家里。也就是说，患者家庭周边的医疗卫生系统非常关键。

探讨主题

护士主导的‘5+1’社区糖尿病患者随访管理模式的研究

大量的文献表明，现阶段国内外超过20%的胰岛素治疗的糖尿病患者，血糖控制基本都不达标。对糖尿病患者来说，正常的糖化血红蛋白必须控制到小于7%，而实际上大部分都超过了8.8%，这一类的病人血管疾病死亡的风险比达标的患者增加了三倍。控制血糖的关键在于胰岛素剂量的调整，也依赖于个体每天摄入碳水化合物的量、餐前血糖值以及运动量。目前我们已开发出APP通过监测糖尿病患者各项关键数据，以推算出所需要的胰岛素剂量，还可以自动分析并存储患者的基础数据。通过精准计算患者所需胰岛素剂量，发出警报便于医生和护士远程监测和及时到访。

而这一APP是采用了‘5+1’模式来完成的，‘5’是指糖尿病患者最需关注的5个指标与控制目标,‘1’是指每年进行1次慢性并发症的筛查。这5个指标与控制目标分别是：血糖/糖化血红蛋白、血压、血脂、戒烟、服用阿司匹林、并发症筛查。护士在干预前依据“5”项管理目标对患者进行评估，如评估未达标(尤其HbA1C<7%或BG<60)则进入调整阶段，由医生为患者制定具体治疗方案、护士为患者提供个体化教育，每月随访≥1次，3个月后重新评估; 如达到治疗目标则进入维持阶段，维持现有治疗方案，每3个月随访1次。

探讨主题

湖北省社区老年人多维度衰弱现状及生活质量和失能关系的研究

据全国第七次人口普查数据，截至2020年年末，中国60岁及以上的老年人口达2.64亿人，占总人口数的18.7%。根据预测，到2050年，社会将进入深度老龄化阶段，60岁以上的人口占比将超过30%。老年人口基数大，老龄化进程快程度深，给我国社会医疗卫生系统老人的自身以及家庭都带来了很多的问题和挑战。因此提高老年人的生活质量和自理能力是一项亟待解决的研究问题，而衰弱是老年人群中最常见的综合症之一，衰弱是指个体的生理储备能力和抵抗力下降而导致的机体脆弱性增加，疾病易感性增高的一种动态的状态，也是目前老龄化时代研究的十大重点问题之一。

现有的众多衰弱评估工具中可以分为两种，一种是单维的仅面向个体的功能和生理状态，另外一种是多维度的，分别从生理、心理和社会等多个功能领域进行评估比如Tilbury Frailty Indicator（蒂尔堡衰弱指标），有众多证据表明衰弱状况与生活质量和失能有关，然而不同的评估工具对衰弱患病率和与不良健康结局关系的解释有比较大的差异。

目前国内明确探讨了多维度衰弱与生活质量和势能关系的研究是比较少见的。部分研究利用了单位的衰弱评估工具进行衰弱与生活质量和失能的关系研究，但是忽视了衰弱的一个多维性。那么因此我们的研究目的是描述我国社区老年人多维度衰弱的现状，探讨社区老年人多维度衰弱的子维度，比如说生理心理衰弱和社会衰弱与老年人生活质量和失能的关系。

那么由此产生的研究问题是我国社区的老年人多维度衰弱的患病率是多少？不同特征的社区老年人多维度衰弱的患病率是否有差异呢？社区老年人多维度衰弱的影响因素有哪些？以及社区老年人多维度衰弱，不同的子维度是否是生活质量以及失能的独立影响因素？我们团队希望借由此项研究，理清多维度衰弱与社区老年人生活质量和自理能力的关系，为老年人群生活质量下降和失能的防治提供新的临床路径，以期提高医护人员对社区老年人多维度衰弱状况的关注度，为老年人多维度衰弱的干预性研究及早期发现可能发生不良健康结局的高危老年人提供依据。

本研究是以衰弱整合模式概念框架为理论依据形成的研究框架，强调衰弱是一个动态的发展过程，对其进行有效的干预，可以阻止和缓解衰弱的发生和发展。这个模式描述了从生命历程决定因素和疾病到多维度衰弱，再到发生不良健康结局的一个过程。途中的生命历程决定因素，包括有社会人口学因素，比如说性别、年龄、教育水平、收入等生活方式，还有生活事件，生活环境和遗传因素，以及疾病影响多维度衰弱的发生。

多维度衰弱在框架当中被划分为生理、心理和社会三个维度，生理衰弱包括在营养状况、力量、平衡力、耐力、机动性、体力活动、视觉、听觉方面下降，心理衰弱，包括认知情绪、应对能力不足，社会衰弱，包括有社会关系以及社会支持不够，最终导致生活质量下降，失能等不良的健康结局。

我们使用了一般资料调查表、Tilbury Frailty Indicator（蒂尔堡衰弱指标）、IADLs（工具性日常生活自理能力量表）、健康状况调查表作为研究工具。

那么此次研究共邀请有500名社区老年人参与，其中28人拒绝参加，发放、回收问卷有472份，有效问卷有454份，参与者的平均年龄为70岁左右，绝大多数患有慢性疾病。

通过结果我们看到社区老年人的多维度衰弱的老年人占有40.7%，由于目前的衰弱评估工具是比较多的，各种评估工具所报道的结果也有差异，那么这就提示我们研究者需要根据研究目的以及人群选择合适的衰弱评估工具。在结果中显示有186名社区老年人的IADL功能受损，失能率为41%。IADLs所评估的8项功能当中，大家可以看到购物的受损率是最高的，达到33%。

此外统计结果还显示多维度衰弱的影响因素，包括有社会人口学因素中的婚姻状况、收入水平、生活状况因素当中的一年内经历了压力性事件，以及自评生活方式及身体健康状况中的患病数量。

结果发现社区老年人的婚姻状况、收入水平、一年内经历了压力性事件、自评生活方式及患病数量进入了回归模型，它是多维度衰弱的一个影响因素，其中无配偶、一年内经历压力性事件、患多种疾病是危险因素，而高收入、一般以及健康的生活方式是保护性因素。

我们建议社区医护工作者要密切的关注社区老年人的多维度衰弱的程度及原因，采取有针对性的干预措施，给予适当的健康教育，来减轻社区老年人的多维度衰弱程度，从而缓解其对社区老年人生活质量和IADLs的影响，提高老年人的健康水平。

而国外目前对于是单一维度的生理衰弱，还是多维度的衰弱，共同能够更好的预测IADLs失能并没有得出一致结论，而国内也没有发现探讨这一问题的研究，因此我们建议未来如果可以的话，最好能开展一个相关性的纵向研究，分析如何能更好的预测老年人的IADLs失能，为准确筛查出有IADLs失能风险的老年人，有效预防老年人IADLs失能的发生提供依据。